Justiça do Ceará condena Unimed a indenizar paciente por negar Teste da Bochechinha

Em decisão unânime proferida em 18 de junho de 2025, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJCE) reformou sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte e condenou a Unimed do Cariri – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3 mil, após negativa injustificada de cobertura do exame genético conhecido como Teste da Bochechinha.

A decisão se deu no âmbito da Apelação Cível nº 0207047-85.2022.8.06.0112 e teve como relator o Desembargador Carlos Augusto Gomes Correia.

Exame vital para recém-nascidos foi indevidamente negado

O exame em questão, denominado Painel Genético para Erros do Metabolismo Tratáveis, é essencial para a detecção precoce de mais de 300 doenças raras que podem ser tratadas com sucesso se diagnosticadas nos primeiros dias de vida.

O procedimento foi solicitado para José Henrylle do Nascimento Leite, representado por sua mãe, Aline Martins do Nascimento Leite. A operadora de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o exame não constava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A sentença de primeiro grau chegou a reconhecer a nulidade da cláusula contratual que embasava a negativa, além de obrigar a cobertura do exame. No entanto, negou o pedido de indenização por danos morais, decisão que foi reformada pela Corte cearense.

Dano moral é presumido em casos como esse, decide TJCE

A 1ª Câmara de Direito Privado entendeu que a recusa da Unimed se deu de forma indevida e em desacordo com a boa-fé contratual e a função social do contrato.

Para os desembargadores, tal conduta agrava o sofrimento da família do beneficiário, especialmente em um contexto de vulnerabilidade emocional como é o nascimento de um filho com possível condição genética rara.

Nas palavras do relator, Desembargador Carlos Augusto Gomes Correia, a negativa de cobertura "configura ato ilícito passível de reparação por danos morais, por agravar a situação de angústia e sofrimento psíquico do beneficiário, já fragilizado por seu estado de saúde", caracterizando o que a jurisprudência denomina de dano moral in re ipsa, ou seja, que se presume diante da ilicitude da conduta.

A decisão ainda destacou que o rol da ANS pode ser relativizado, desde que demonstrada a necessidade médica do procedimento e a abusividade da recusa contratual.

O colegiado citou precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que vêm consolidando essa interpretação em casos semelhantes.

Valor da indenização e ônus sucumbencial

O valor da indenização foi fixado em R$ 3.000,00, seguindo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

O TJCE também determinou a inversão do ônus de sucumbência, impondo à Unimed Cariri o pagamento exclusivo dos honorários advocatícios, fixados em 12% sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Com isso, o pedido do autor foi acolhido integralmente, reconhecendo-se tanto a ilicitude da negativa quanto o direito à reparação moral.

Decisão fortalece proteção do consumidor contra abusos de planos de saúde

A decisão do TJCE se soma a outros julgados que vêm consolidando o entendimento de que os planos de saúde não podem negar exames essenciais quando há indicação médica e a recusa se mostra desproporcional ou abusiva.

A jurisprudência entende que o direito à saúde é indisponível e deve prevalecer sobre cláusulas contratuais genéricas ou interpretações restritivas do rol da ANS.

Além disso, o julgamento reafirma que, mesmo diante da aparente legalidade da cláusula contratual, o Judiciário pode intervir para corrigir abusos e assegurar o direito do consumidor à saúde e à dignidade.

Referência a julgados do STJ

A decisão cearense citou precedentes importantes do Superior Tribunal de Justiça, como o REsp 1.152.541/RS, que fala sobre a quantificação do dano moral nesses casos, bem como o AgInt no REsp 1.963.420/SP, que reafirma o direito do consumidor à reparação moral nos casos de recusa indevida de cobertura médica.

Conclusão

Este julgado representa mais um passo importante na consolidação dos direitos dos consumidores diante dos abusos praticados por operadoras de saúde, especialmente no que se refere ao atendimento de recém-nascidos e pacientes em situação de fragilidade.

Ao condenar a Unimed Cariri pela negativa do Teste da Bochechinha, o Tribunal de Justiça do Ceará reafirma que planos de saúde devem priorizar a vida e o bem-estar dos usuários, sob pena de responderem judicialmente por suas omissões.

Se você teve um exame, cirurgia ou tratamento negado indevidamente pelo seu plano de saúde, saiba que isso pode ser revertido na Justiça.

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